Akan ku tulis hal yang ku suka dan mudah-mudahan bermanfaat bagi kita semua.

Posts tagged ‘askep’

Standar Askep Sindrom Nefrotik dengan NANDA, NIC, dan NOC

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

 

 

  1. A.    Definisi

Sindrom nefrotik merupakan gangguan klinis ditandai oleh peningkatan protein dalam urin secara bermakna , penurunan albumin dalam darah (hipoalbuminemia), edema, dan serum kolestrol yang tinggi dan lipoprotein densitas rendah (hiperlipidemia). Tanda-tanda tersebut dijumpai di setiap kondisi yang sangat merusak membran kapiler glomerulus dan menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus1. Kadang-kadang terdapat hematuria, dan penurunan fungsi ginjal. Insiden tertinggi pada anak usia 3-4 tahun, rasio laki-laki dibanding dengan perempuan adalah 2:12.

  1. B.     Etiologi

Sindrom nefrotik belum diketahui sebab pastinya, secara umum penyebab dibagi menjadi berikut2 :

  1. Sindrom Nefrotik Bawaan

Adanya reaksi fetomaternal terhadap janin ataupun karena gen resesif autosom menyebabkan sindrom nefrotik.

  1. Sindrom Nefrotik Sekunder

Sindroma nefrotik disebabkan oleh adanya penyakit lain seperti parasit malaria, penyakit kolagen, trombosis vena renalis, pemajanan bahan kimia (trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, raksa, amiloidosis dan lain-lain. Sebab paling sering sindrom nefrotik sekunder adalah glomerulonefritis primer dan sekunder akibat infeksi keganasan penyakit jaringan penghubung, obat atau toksin dan akibat penyakit sistemik seperti3 :

  1. Glomerulonefritis primer

1)      Glomerulonefritis lesi minimal

2)      Glomerulosklerosis fokal

3)      Glomerulonefritis membranosa

4)      Glomerulonefritis membranoproliferatif

5)      Glomerulonefritis proliferatif lain

  1. Glomerulonefritis sekunder

1)      Infeksi : HIV, Hepatitis virus B dan C. Sifilis, malaria, skisotoma, TBC, Lepra

2)      Keganasan : Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, mieloma multipel, dan karsinoma ginjal.

3)      Penyakit jaringan penghubung : Lupus eritematosus sistemik, artritis reumathoid, MCTD

4)      Efek obat dan toksin : obat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin.

5)      Lain-lain : DM, amiloidosis, preeklampsia, rejeksi alograf kronik, refluks vesicoureter, atau sengatan lebah

  1. Sindrom Nefrotik Idiopatik

Sindrom nefrotik yang belum diketahui jelas sebabnya.

  1. C.    Patofisiologi4

Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Kelanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskular berpindah ke dalam interstisial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hipovolemia.

Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi hormon ADH dan sekresi aldosteron yang kemudian terjaddi retensi natrium dan air. Dengan retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.

Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan onkotik plasma.Adanya hiperlipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipoprotein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein dan lemak akan banyak dalam urin atau lipiduria. Menurunnya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebnabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia atau defisiensi seng.

  1. D.    Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala sindrom nefrotik adalah sebagai berikut5 :

  1. Kenaikan berat badan
  2. Wajah tampak sembab (edema fascialis) terutama di sekitar mata, tampak pada saat bangun di pagi hari dan berkurang di siang hari
  3. Pembengkakan abdomen (asites)
  4. Efusi pleura
  5. Pembengkakan labia atau skrotum
  6. Edema pada mukosa intestinal yang dapat menyebabkan diare, anoreksia, dan absorpsi intestinal buruk
  7. Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai
  8. Iritabilitas
  9. Mudah letih
  10. Letargi
  11. Tekanan darah normal atau sedikit menurun
  12. Rentan terhadap infeksi
  13. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih
  1. E.     Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi1,2,4 :

  1. Hipovolemi
  2. Infeksi pneumokokus
  3. Emboli pulmoner
  4. Peritonitis
  5. Gagal ginjal akut
  6. Dehidrasi
  7. Venous trombosis
  8. Aterosklerosis
  1. F.     Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk mengatasi gejala dan akibat yang ditimbulkan pada anak dengan sindrom nefrotik sebagai berikut2 :

  1. Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram per hari, secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dalam makanan dan menghindari makanan yang diasinkan. Diet protein 2-3 gram/kgBB/hari.
  2. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/kali, bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hidroklortiazid (25-50 mg/hari). Selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemia, alkalosis metabolik, atau kehilangan caitan intravaskular berat.
  3. Pemberian kortikosteroid berdasarkan ISKDC (international Study of kidney Disease in Children) : prednison dosis penuh : 60 mg/m2 luas permukaan badan/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/kgBB/hari) selama 4 minggu dilanjutkan pemberian prednison dosis 40 mg/m2 luas permukaan badan/hari atau 2/3 dosis penuh, yang diberikan 3 hari berturut-turut dalam seminggu (intermitten dose) atau selang sehari (alternating dose) selama 4 minggu, kemudian dihentikan tanpa tappering off lagi. Bila terjadi relaps diberikan prednison dosis penuh seperti terapi awal sampai terjadi remisi (maksimal 4 minggu), kemudian dosis diturunkan menjadi 2/3 dosis penuh. Bila terjadi relaps sering atau resisten steroid, lakukan biopsi ginjal.
  4. Cegah infeksi. Antibiotik hanya diberikan bila terjadi infeksi.
  5. Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital.
  1. G.    Pengkajian1,2,5,6,7
    1. Identitas

Umumnya 90 % dijumpai pada kasus anak. Enam (6) kasus pertahun setiap 100.000 anak terjadi pada  usia kurang dari 14 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan yaitu 2 : 1. Pada daerah endemik malaria banyak mengalami komplikasi sindrom nefrotik.

  1. Keluhan Utama

Badan bengkak, sesak napas, muka sembab dan napsu makan menurun

  1. Riwayat Penyakit Dahulu

Edema masa neonatus, malaria, riwayat glomerulonefritis akut dan glomerulonefritis kronis, terpapar bahan kimia.

  1. Riwayat Penyakit Sekarang

Badan bengkak, muka sembab, muntah, napsu makan menurun, konstipasi, diare, urine menurun.

  1. Riwayat kesehatan Keluarga

Karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi biasa dan bayi biasanya mati pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.

  1. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Daerah endemik malaria sering dilaporkan terjadinya kasus sindrom nefrotik sebagai komplikasi dari penyakit malaria.

  1. Riwayat Nutrisi

Nafsu makan menurun, berat badan meningkat akibat adanya edema.

Berat badan = umur (tahun) X 2 + 8

Tinggi badan = 2 kali tinggi badan lahir.

Status gizinya adalah dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100 %, dengan interpretasi : < 60 % (gizi buruk), < 30 % (gizi sedang) dan > 80 % (gizi baik).

  1. Pengkajian Kebutuhan Dasar
    1. Kebutuhan Oksigenasi

Dispnea terjadi karena telah terjadi adanya efusi pleura. Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Nadi 70 – 110 X/mnt.

  1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan menurun, berat badan meningkat akibat adanya edema, nyeri daerah perut, malnutrisi berat.

  1. Kebutuhan Eliminasi

Urine/24 jam 600-700 ml, hematuria, proteinuria, oliguri. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih.

  1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Mudah letih dalam beraktivitas. Edema pada area ektrimitas (sakrum, tumit, dan tangan). Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai.

  1. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Kesulitan tidur karena mungkin terdapat nyeri, cemas akan hospitalisasi.

  1. Kebutuhan Persepsi dan Sensori

Perkembangan kognitif anak usia pra sekolah sampai pada tahap pemikiran prakonseptual ditandai dengan anak-anak menilai orang, benda, dan kejadian di luar penampilan luar mereka.

  1. Kebutuhan Kenyamanan

Sakit kepala, pusing, malaise, nyeri pada area abdomen, adanya asites.

  1. Kebutuhan Personal Hygiene

Kebutuhan untuk perawatan diri pada anak usia pra sekolah selama di rumah sakit mungkin dibantu oleh keluarga. Kaji perubahan aktifitas perawatan diri sebelum dan selama dirawat di rumah sakit.

  1. Kebutuhan Informasi

Pengetahuan keluarga tentang diet pada anak dengan sindrom nefrotik, pertumbuhan dan perkembangan anak, serta proses penyakit dan penatalakasanaan.

  1. Kebutuhan Komunikasi

Anak usia pra sekolah dapat mengungkapkan apa yang dirasakan. Kosakata sudah mulai meluas, kalimat kompleks sederhana tapi dipahami. Untuk usia 3 tahun, komunikasi lebih sering berbentuk simbolis.

  1. Kebutuhan Seksualitas

Anak usia pra sekolah mulai membedakan perilaku sesuai jender. Anak mulai menirukan tindakan orangtua yang berjenis kelamin sama. Eksplorasi tubuh mencakup mengelus diri sendiri, manipulasi genital, memeluk boneka.

  1. Kebutuhan Konsep Diri

Konsep diri pada anak usia pra sekolah sudah mulai terbentuk dengan anak mengetahui tentang identitas dirinya.

  1. Kebutuhan Rekreasi

Anak yang mengalami hospitalisasid alam waktu lama akan mengalami kejenuhan. Kebiasaan yang sering dilakukan mungkin berubah pada saat anak hospitalisasi.

  1. Kebutuhan Spiritual

Kebutuhan spiritual pada anak mengikuti orangtua.

  1. Pengkajian Fisik
    1. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala mesochepal, wajah tampak sembab karena ada edema fascialis.

  1. Pemeriksaan Mata

Edema periorbital, mata tampak sayu karena malnutrisi.

  1. Pemeriksaan Hidung

Adanya pernapasan cuping hidung jika klien sesak napas.

  1. Pemeriksaan Telinga

Fungsi pendengaran, kebersihan telinga, ada tidaknya keluaran.

  1. Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Kebersihan gigi, pertumbuhan gigi, jumlah gigi yang tanggal, mukosa bibir biasanya kering, pucat.

  1. Pemeriksaan Leher

Adanya distensi vena jugularis karena edema seluruh tubuh dan peningkatann kerja jantung.

  1. Pemeriksaan Jantung

Mungkin ditemukan adanya bunyi jantung abnormal, kardiomegali.

  1. Pemeriksaan Paru

Suara paru saat bernapas mungkin ditemukan ronkhi karena efusi pleura, pengembangan ekspansi paru sama atau tidak.

  1. Pemeriksaan Abdomen

Adanya asites, nyeri tekan, hepatomegali.

  1. Pemeriksaan Genitalia

Pembengkakan pada labia atau skrotum.

  1. Pemeriksaan Ektstrimitas

Adanya edema di ekstrimitas atas maupun bawah seperti di area sakrum, tumit, dan tangan.

  1. H.    Pemeriksaan Penunjang

Selain proteinuria masif, sedimen urin biasanya normal. Bila terjadi hematuria mikroskopik lebih dari 20 eritrosit/LPB dicurigai adanya lesi glomerular (misal sklerosis glomerulus fokal). Albumin plasma rendah dan lipid meningkat. IgM dapat meningkat, sedangkan IgG menurun. Komplemen serum normal dan tidak ada krioglobulin2.

Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik klien perlu diperhatikan. Pemeriksaan serologit dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder. Pemeriksaan serologit sering tidak banyak memberikan informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya pemeriksaan serologit hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang kuat3.

  1. I.       Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada anak dengan sindrom nefrotik adalah sebagai berikut8 :

  1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (00026).
  2. Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi (00146).
  3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien (00002).
  4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum (00092).
  5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit : pusing, malaise (00214).
  6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dnegan faktor internal : perubahan status cairan, penurunan sirkulasi (00046).
  7. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder : imunosuprsi, malnutrisi (00004).
  8. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan faktor resiko individual : penyakit kronis, nutrisi yang tidak adekuat (00112).
  9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi (00198).
  10. Penurunan koping keluarga berhubungan dengan krisis situasional yang dapat dihadapi orang yang penting bagi klien (00074).
  1. J.      Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa yang muncul adalah sebagai berikut9,10 :

  1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (00026).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan volume cairan tercapai dengan kriteria hasil :

  1. Tidak ada edema
  2. Berat badan stabil
  3. Intake sama dengan output
  4. Berat jenis urin atau hasil laboratorium mendekati normal
  5. TTV dalam batas normal

Intervensi yang dilakukan adalah :

  1. Fluid and Electrolyte Management (2080)

1)      Monitor tanda vital.

2)      Monitor hasil laboratorium terkait keseimbangan cairan dan elektrolit seperti penurunan hematokrit, peningkatan BUN, kadar natrium serum dan kalium.

3)      Pertahankan terapi intravena pada flow rate yang konstan.

4)      Kolaborasi dengan dokter jika tanda dan gejala kelebihan cairan tetap atau semakin memburuk.

5)      Monitor intake dan output cairan.

6)      Monitor kuantitas dan warna haluaran urin

  1. Fluid monitoring (4130)

1)      Pantau hasil laboratorium berat jenis urin.

2)      Monitor serum albumin dan total protein dalam urin.

3)      Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus.

4)      Monitor tanda dan gejala asites.

5)      Timbang berat badan setiap hari

  1. Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi (00146).

Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam ansietas teratasi dengan kriteria hasil :

  1. Anak tidak rewel
  2. Anak tidak menangis saat dilakukan tindakan
  3. Anak kooperatif dalam perawatan

Intervensi keperawatan yang akan dilakukan adalah :

  1. Mood Management (5330)

1)      Kaji perasaan anak tentang hospitalisai.

2)      Kaji persepsi anak tentang hospitalisasi.

3)      Tanyakan pada keluarga tentang perubahan sikap, emosi, ataupun ekspresi klien saat dirawat di rumah sakit.

  1. Therapeutic Play (4430)

1)      Kaji kebutuhan anak tentang bermain yang dapat dilakukan di rumah sakit.

2)      Lakukan pendekatan terapeutik dengan anak.

3)      Rencanakan untuk terapi bermain sesuai dengan kebutuhan anak.

  1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien (00002).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka nutrisi pada klien seimbang dnegan kriteria hasil :

  1. Anak tidak mengeluh mual
  2. Keluarga mengatakan nafsu makan anak meningkat
  3. Protein dan albumin dalam batas normal

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

  1. Nutritiont Management (1100)

1)      Kaji makanan yang disukai oleh klien

2)      Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering, misal dengan mengemil tiap jam

3)      Anjurkan keluarga untuk menyuapi klien apabila klien kesulitan untuk makan sendiri

  1. Nutritiont Therapy (1120)

1)      Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan yang banyak mengandung garam.

2)      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik.

  1. c.       Nutritional Monitoring (1160)

1)      Pantau perubahan kebiasaan makan pada klien.

2)      Pantau adanya mual atau muntah.

3)      Pantau kebutuhan kalori pada catatan asupan.

  1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum (00092).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat beraktivitas dengan normal dengan kriteria hasil :

  1. Energy Conservation

1)      Istirahat dan aktivitas seimbang

2)      Mengetahui keterbatasan energinya

3)      Mengubah gaya hidup sesuai tingkat energi

4)      Memelihara nutrisi yang adekuat

5)      Persediaan energi cukup untuk beraktivitas

  1. Activity Tolerance

1)      Saturasi oksigen dalam batas normal / dalam respon aktivitas

2)      Nadi dalam batas normal / dalam respon aktivitas

3)      Pernafasan dalam batas normal / dalam respon aktivitas

4)      Tekanan darah dalam batas normal/dalam respon aktivitas

5)      Kekuatan ADL telah dilakukan

Intervensi keperawatan sebagai berikut :

Activity Therapy (4310)

  1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas.
  2. Berikan periode istirahat saat beraktivitas.
  3. Pantau respon kardipulmonal sebelum dan setelah aktivitas.
  4. Minimalkan kerja kardiopulmonal.
  5. Tingkatkan aktivitas secara bertahap.
  6. Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktivitas.
  7. Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktivitas.
  8. Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energy.
  9. Ajarkan pasien tehnik mengontrol pernafasan saat aktivitas.
  10. Kolaborasikan dengan terapi fisik untuk peningkatan level aktivitas
  11. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit : pusing, malaise (00214).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan rasa nyaman teratasi dnegan kriteria hasil :

  1. Klien tidak mengeluh lemas
  2. Klien tidak mengeluh merasa pusing
  3. Klien dapat meningkatkan ADL

Intervensi keparawatan yang dilakukan sebagai berikut :

  1. Relaxation Theraphy (6040)

1)      Anjurkan klien untuk bernapas dalam ketika merasa tidak nyaman.

2)      Anjurkan klien untuk beristirahat.

  1. Environtmental Management : Comfort (6482)

1)      Kaji ketidaknyamanan yang dirasakan oleh klien.

2)      Berikan posisi yang nyaman pada klien.

3)      Batasi pengunjung saat klien beristirahat.

  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dnegan faktor internal : perubahan status cairan, penurunan sirkulasi (00046).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil :

  1. Capilarry refill < 3 detik
  2. Tidak ada pitting edema
  3. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

Pressure Management (3500)

  1. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan terjadinya tekanan.
  2. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.
  3. Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.
  4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
  5. Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.
  6. Monitor integritas kulit akan adanya kemerahan.
  7. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan .
  8. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
  9. Monitor status nutrisi pasien.
  10. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
  11. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder : imunosuprsi, malnutrisi (00004).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :

  1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  3. Jumlah leukosit dalam batas normal
  4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
  5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Intervensi keperawatan sebagai berikut :

Infection Control (6550)

  1. Pertahankan teknik aseptic.
  2. Batasi pengunjung bila perlu.
  3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan.
  4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung.
  5. Tingkatkan intake nutrisi.
  6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
  7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
  8. Anjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.
  9. Ajarkan keluarga pasien  tanda dan gejala infeksi.
  10. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam.
  11. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan faktor resiko individual : penyakit kronis, nutrisi yang tidak adekuat (00112).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, reiko keterlambatan perkembangan dapat teratasi dnegan kriteria hasil :

  1. Anak mampu melakukan kebiasaan sesuai dengan umur.
  2. Kemampuan kognitif anak sesuai dengn usia tumbuh kembang.
  3. Kemampuan motorik anak sesuai dengan usia tumbuh kembang.

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :

  1. Parent Education : Adolescent (5562)

1)      Tanyakan pada orang tua tentang karakteristik anak.

2)      Diskusikan pola asuh yang biasa dilakukan pada anak.

3)      Monitor perasaan orang tua terhadap anak.

4)      Ajarkan pada orang tua tentang metode komunikasi yang tepat pada anak sesuai dengan karakteristik anak.

  1. Developmental Enhancement : Adolescent (8272)

1)      Informasikan pada orang tua tentang perkembangan anak yang seharusnya telah dipenuhi.

2)      Jelaskan pada orang tua tentang perkembangan yang belum terpenuhi.

3)      Rencanakan untuk kegiatan stimulus perkembangan anak.

  1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi (00198).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil :

  1. Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak.
  2. Klien tampak segar dan tidak mengantuk.

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :

Sleep Enhancement (1850)

  1. Kaji kebiasaan tidur klien selama di rumah.
  2. Kaji penyebab klien susah tidur.
  3. Modifikasi lingkungan yang nyaman agar klien bisa tidur nyenyak.
  4. Batasi pengunjung saat jam klien istirahat.
  5. Anjurkan keluarga untuk mengingatkan klien saat waktu tidur.
  6. Penurunan koping keluarga berhubungan dengan krisis situasional yang dapat dihadapi orang yang penting bagi klien (00074).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, koping keluarga meningkat dengan kriteria hasil :

  1. Keluarga mengungkapkan kesiapan dalam perawatan anak.
  2. Keluarga menemukan solusi untuk pemcahan masalah yang sedang dialami.
  3. Keluarga kooperatif dalam perawatan.

Intervensi keperawatan yang dilakukan sebagai berikut :

  1. Counseling (5240)

1)      Dorong keluarga untuk mengungkapkan perasaan yang sedang dialami.

2)      Gunakan teknik komunikasi terapeutik.

  1. Family Therapy (7150)

1)      Kaji sumber kekuatan keluarga.

2)      Kaji persepsi setiap keluarga tentang kondisi yang dialami oleh klien.

3)      Fasilitasi keluarga untuk diskusi.

4)      Berikan informasi mengenai kondisi klien dan tindakan perawatan yang akan dilakukan.

5)      Bantu keluarga untuk mencari solusi.

  1. Emotional Support (5270)

1)      Berikan dukungan emosional pada keluarga dengan memberikan motivasi untuk kooperatif dalam tindakan perawatan.

2)      Informasikan kepada keluarga tentang perkembangan kondisi klien.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Smeltzer, Suzanne C., Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 2. Jakarta : EGC
  2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta : Media Aesculapius
  3. Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FK UI.
  4. Surjadi dan Rita Yuliani. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Ed. 2. Jakarta : Sugeng Seto
  5. Wong, Donna L. 2006.  Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Ed. 6. Jakarta : EGC.
  6. Potter, Patricia A. Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fudamental  Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktis Volume 2. EGC :Jakarta
  7. Doengoes, Marilynn E. 2000.  Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk Perencanaan Dan  Pendekumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC.
  8. NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2012-2014. Jakarta : EGC
  9. Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2012. Nursing Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa : Mosby Elsavier.
  10.  Jhonson,Marion. 2012. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC). St. Louis ,Missouri ; Mosby.

 

Standar Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Mellitus

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

 

Nama                      :

Usia                         :

Jenis Kelamin          :

Alamat                    :

No RM                    :

 

  1. Riwayat Kesehatan
    1. Keluhan utama

Adanya keluhan mudah lelah, sering mengantuk, rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau.

  1. Riwayat penyakit sekarang

Berisi tentang kapan gejala mulai dirasakan, seberapa sering gejala dirasakan, upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya. Apabila terjadi luka, kapan terjadinya, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasi luka tersebut.

  1. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

  1. Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

  1. Pengakajian Kebutuhan Dasar
    1. Kebutuhan oksigenasi

Kebas & kesemutan pada extrimitas, denyut nadi yang lemah pada ekstrimitas, capilarry refill lebih dari 5 detik, adanya pitting edema, takikardia/nadi yang menurun/tak ada.

  1. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Sering merasa lapar, haus, perubahan berat badan. Terkadang keluhan hilang nafsu makan, mual, muntah, BB menurun.

  1. Kebutuhan eliminasi

Poliuri, nokturia, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. Urine berkabut, bau busuk tanda terjadinya infeksi.

Nyeri tekan pada abdomen, adanya diare, bising usus lemah dan menurun.

  1. Kebutuhan aktivitas dan latihan

Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot. Pengkajian terhadap kegiatan sebelum sakit dan setelah sakit.

  1. Kebutuhan istirahat dan tidur

Adanya gangguan istirahat dan tidur, kesulitan tidur di malam hari akibat merasakan nyeri, keluhan tidur tidak puas.

  1. Kebutuhan personal hygiene

Kulit kering, gatal, pecah-pecah, kemerahan dan ada atau tidaknya ulkus di kulit. Apabila luka terjadi infeksi akan menimbulkan bau yang menyengat dan tidak sedap (luka ganggren).

  1. Kebutuhan persepsi dan sensori

Adanya keluhan kebas atau kesemutan, parastesia, pusing atau pening, gangguan penglihatan. Disorientasi, mengantuk atau letargi, koma pada tahap lanjut. Adanya gangguan memori.

  1. Kebutuhan komunikasi dan mental

Pada tahap lanjut terdapat adanya kekacauan mental.

  1. Kebutuhan kenyamanan

Adanya nyeri membuat klien merasa tidak nyaman.

  1. Kebutuhan seksualitas

Keluhan mengalami kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria.

  1. Stress dan koping

Stress karena jenuh dengan penyakit yang dihadapi, menyatakan perasaan pasrah, menyerah. Tergantung kepada orang lain, peka terhadap rangsangan.

  1. Konsep diri

Klien mungkin mengatakan merasa malu dengan sakit yang dideritanya, merasa tidak memiliki harapan untuk mencapai kesembuhan.

  1. Kebutuhan rekreasi dan spiritual

Pengkajian terhadap kebutuhan spiritual meliputi kegiatan beragama sebelum dan sesudah sakit yang masih dilakukan.

  1. Terapi modalitas

Pengkajian mengenai kebutuhan klien akan kegiatan yang dapat meningkatkan motivasi dalam mencapai kesembuhan.

 

  1. Pemeriksaan Fisik
    1. Keadaan umum

Meliputi keadaan penderita mungkin tampak lemah atau pucat. Tingkat kesadaran apakah sadar, koma, disorientasi.

  1. Tanda-tanda vital

Tekanan darah tinggi jika disertai hipertensi. Pernapasan reguler ataukah ireguler, adanya bunyi napas tambahan, respiration rate (RR) normal 15-20 kali/menit, pernapasan dalam atau dangkal. Denyut nadi reguler atau ireguler, adanya takikardia, denyutan kuat atau lemah. Suhu tubuh meningkat apabila terjadi infeksi.

 

  1. Pemeriksaan kulit

Kulit kering, adanya ulkus di kulit, luka yang tidak kunjung sembuh. Adanya akral dingin, capillarry refill kurang dari 3 detik, adanya pitting edema.

  1. Pemeriksaan kepala

Raut wajah : pengkajian kontak mata saat diajak berkomunikasi, fokus atau tidak fokus. Mata : simetris mata, refleks pupil terhadap cahaya, terdapat gangguan penglihatan apabila sudah mengalami retinopati diabetik. Telinga : fungsi pendengaran mungkin menurun. Hidung : adanya sekret, pernapasan cuping hidung, ketajaman saraf penghidu menurun. Mulut : mukosa bibir kering,

  1. Pemeriksaan leher

Pemeriksaan pada tekanan vena jugularis.

  1. Pemeriksaan sistem persyarafan

Pemeriksaan pada 12 sistem persyarafan, pada penderita diabetes biasanya mengalami gangguan persyarafan diakibatkan oleh neuropati diabetik.

  1. Pemeriksaan dada

Denyut jantung cepat atau lambat, adanya bunyi jantung tambahan apabila diawali dari penyakit jantung.

  1. Pemeriksaan abdomen

Adanya nyeri tekan pada bagian pankreas, distensi abdomen, suara bising usus yang meningkat.

  1. Pemeriksaan genitalia

Rabar vagina pada wanita, masalah impotensi pada pria.

  1. Pemeriksaan ekstrimitas

Adanya luka pada kaki atau kaki diabetik. Observasi luas luka, kedalaman luka, perdarahan. Kaji kekuatan otot.

 

 

 

  1. Pemeriksaan Penunjang
    1. Glukosa darah meningkat 200-100 mg/dL atau lebih.
    2. Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
    3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolestrol meningkat.
    4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
    5. Elektrolit

Natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya akan menurun.

Fosfor : lebih sering menurun.

  1. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selam 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden.
  2. Gas darah arteri ; biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan apda HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensansi alkalosis metabolik.
  3. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi leukositosis, hemokonsentrasi merupakan respons terhadap stress atau infeksi).
  4. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi / penurunan fungsi ginjal).
  5. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut atau sebagai penyebab dari DKA.
  6. Insulin darah : mungkin menurun atau abhakan sampai tidak ada (pada tipe I) atau noral sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/ gangguan dalam penggunaannnya (endogen / eksogen). Resisten insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibodi.
  7. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
  8. Urine : gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
  9. Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernapasan, dan infeksi pada luka.

 

  1. Prioritas Masalah
    1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
    2. Gangguan integritas kulit (0046)
    3. Ansietas (00146)
    4. Resiko Infeksi (0004)

 

  1. Intervensi Keperawatan
    1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

Setelah dilakukan asuhan    keperawatan selama…………………….ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi  dengan kriteria hasil :

  1. Albumin serum dalam kisaran 3,5-5 mEq/L hbdalam kisaran 12-16 mEq/L,  hmt dalam kisaran 37-47 mEq/L.
  2. Klien mampu menghabiskan diet tiap porsi.
  3. BB klien naik 0,9 kg / Minggu
  4. Konjungtiva klien berwarna merah muda
  5. Klien tidak merasakan mual,nyeri perut,diare
  6. Bising usus klien baik.

Intervensi yang dilakukan adalah :

  1. Manajemen nutrient (1100)

1)      Kaji adanya alergi makanan

2)      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

3)      Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

4)      Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

5)      Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

6)      Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan

  1. Status Nutrisi : asupan makanan dan cairan (1008)

1)      Kelola pemberian anti emetik sesuai order.

2)      Pertahankan terapi IV line

3)      Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4)      Monitor turgor kulit

  1. Status Nutrisi : keadekuatan nutrisi (1009)

1)      Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

2)      Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb

3)      Monitor mual dan muntah

4)      Monitor warna konjungtiva

5)      Monitor intake nutrisi

6)      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

  1. Gangguan integritas kulit (0046)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…………. resiko kerusakan integritas kulit klien dapat dikontrol, dengan kriteria hasil :

  1. Perawat dan klien mampu monitor faktor resiko dari perilaku personal yang dapat menimbulkan kerusakan integritas kulit.
  2. Perawat dan klien mampu mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif untuk mencegah kerusakan integritas kulit.
  3. Klien berpartisipasi dengan memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko kerusakan intergritas kulit.
  4. Temperatur jaringan baik.
  5. Sensasi, elastisitas, hidrasi, pigmentasi, perspirasi, tekstur, dan ketebalan baik.
  6. Perfusi jaringan terkompromi.

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

  1. Pencegahan luka tekan (3540)

1)      Gunakan alat pengkajian risiko untuk memonitor factor risiko klien (misal: Braden Scale)

2)      Dokumentasikan status kulit tiap hari

3)      Cegah kelembapan berlebih pada kulit akibat keringat, drainase luka, dan inkontinensia urine/fekal

4)      Anjurkan klien memakai baju yang longgar

5)      Jaga kulit  tetap bersih dan kering

6)      Gunakan balutan transparan pada kulit yang berisiko untuk mencegah kulit dari basah

7)      Ganti posisi klien tiap 1-2 jam secara teratur

8)      Ganti posisi secara hati-hati untuk mencegah cedera pada kulit yang rentan

9)      Susun jadwal pergantian posisi dan letakkan di sisi tempat tidur

10)  Sangga dengan bantal untuk mencegah tekanan dari tempat tidur

11)  Jaga linen tetap bersih, kering, dan tidak berkerut

  1. Perawatan kaki (1660)

1)      Hindari melakukan massase pada titik tekanan

2)      Beri pelembab pada kulit yang kering dan tidak terluka

3)      Gunakan pelindung siku dan tumit

4)      Pastikan keadekuatan nutrisi, terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, kalori, dan gunakan suplemen bila perlu

5)      Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

6)      Inspeksi kulit di sekitar penonjolan tulang dan titik tekanan lain saat mengganti posisi pasien, minimal 1 hari

7)      Monitor tanda kemerahan kulit

 

  1. Ansietas (00146)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  …………………kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil:

  1. Klien mampu memonitor intensitas cemas.
  2. Klien mampu menghilangkan faktor penyebab kecemasan.
  3. Klien mampu mengenal dan mengungkapkan gejala cemas
  4. Klien mampu menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengontrol kecemasan.
  5. Klien melaporkan tidur yang adekuat.
  6. Vital sign klien dalam kisaran : TD : 120/80 mmHg,  RR : 15-20 x/menit
  7. Penampilan fisik, perilaku, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas klien menunjukkan berkurangnya kecemasan

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

  1. Counseling (5240)

1)      Bangun hubungan terapeutik yang didasarkan pada rasa saling menghargai dan percaya antara klien dan perawat.

2)      Tunjukkan sikap hangat, empati, sifat yang tidak dibuat-buat.

3)      Dorong klien mengungkapakan dan meluapkan perasaan yang sedang dialaminya.

  1. Crisis Intervention (6160) : Bantu klien mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah.
  2. Penurunan kecemasan (5820)

1)      Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

2)      Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien

3)      Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan

4)      Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5)      Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

6)      Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik).

7)      Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

8)      Identifikasi tingkat kecemasan klien

9)      Kolaborasi pemberian obat anti cemas

  1. Resiko Infeksi (0004)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…………………risiko infeksi teratasi, dengan kriteria hasil:

  1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  2. Klien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  3. Jumlah leukosit normal
  4. Klien menunjukkan perilaku hidup sehat
  5. Status imun, gastrointestinal,
  6. Genitourinaria normal

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

  1. Kontrol infeksi (6540)

1)      Terapkan unversal precaution

2)      Batasi pengunjung bila perlu

3)      Beri higiene yang baik

4)      Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik)

5)      Ajarkan teknik cuci tangan

6)      Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada petugas

7)      Kolaborasi dokter bila ada tanda infeksi

  1. Proteksi infeksi (6550)

1)      Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan prosedur.

2)      Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

3)      Tingkatkan cairan dan nutrisi

4)      Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

5)      Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan

6)      Ganti peralatan perawatan pasien per prosedur protocol

7)      Lakukan pemeriksaan kultur bila suspek infeksi dan laporkan hasilnya pada petugas yang berwenang

8)      Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

9)      Tingkatkan tidur dan istirahat

10)  Kelola pemberian antibiotic

11)  Ajarkan pada pasien dan keluarga cara menghindari infeksi

12)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

 

Hudak, C.M, Gallo, B.M, 1995, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Ed. VI, EGC, Jakarta

 

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis

 

Mott, S.R, James, S.R, Sperhac, A.M, 1990, Nursing Care of Children and Family, Addison Wesley, California

 

NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002, Philadelphia

 

Sarwono, W., dkk, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

 

Sidarwan, S., 2002, Petunjuk Praktis Pengelolaan DM Tipe II Perkeni 2002, BIPD FKUI – RSU PN Cipto, Jakarta

 

Askep Nefrolithiasis

  1. PENGKAJIAN

Pasien yang diduga mengalami batu ginjal dikaji terhadap adanya nyeri dan ketidaknyamanan. Keparahan dan lokasi nyeri ditentukan bersamaan dengan radiasi nyeri. Pasien juga dikaji akan adanya gejala yang berhubungan seperti mual, muntah, diare, dan distensi abdomen. Pengkajian keperawatan mencakup observasi tanda-tanda infeksi traktus urinarius (menggigil, demam, disuria, sering berkemih, dan hesistenncy) dan obstruksi (berkemih sering dalam jumlah sedikit, oliguris, atau anuria). Selai  itu urin diobservasi akan adanya darah dan disaring untuk kemungkinan adanya batu atau kerikil.

Riwayat difokuskan pada factor predisposisi penyebab terbentuknya batu di traktus urinarius atau factor pencetus episode kolik renal atau ureteral. Factor predisposisi penyebab terbentuknya batu mencakup riwayat adanya batu dalam keluarga, kanker atau gangguan pada sumsum tulang, atau diet tinggi kalsium atau purin. Factor yang dapat mencetuskan pembentukan batu pada pasien yang terkena batu ginjal mencakup episode dehidrasi, imobilisasi yang lama, dan infeksi. Pengetahuan pasien tentang batu renal dan upaya untuk mencegah kejadian dan kekambuhan juga dikaji.

  1. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
  1.                          a.      Gangguan rasa nyaman (nyeri pada daerah pinggang) berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap adanya batu pada ureter atau pada ginjal
  2.                         b.      Kecemasan berhubungan dengan kehilangan status kesehatan.
  3.                          a.      Gangguan rasa nyaman (nyeri pada daerah pinggang) berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap adanya batu pada ureter atau pada ginjal
  1. INTERVENSI

Tujuan : rasa sakit dapat diatasi/hilang

Kriteria : kolik berkurang/hilang, pasien tidak mengeluh nyeri, dapat beristirahat dengan tenang.

1)      Kaji intensitas, lokasi dan tempat/area serta penjalaran dari nyeri.

2)      Observasi adanya abdominal pain

3)      Kaji adanya keringat dingin, tidak dapat istirahat dan ekspresi wajah.

4)      Jelaskan kepada pasien penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut.

5)      Anjurkan pasien banyak minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi.

6)      Berikan posisi dan lingkungan yang tenang dan nyaman.

7)      Ajarkan teknik relaksasi, teknik distorsi serta guide imagine

8)      Kolaborasi dengan tim dokter  pemberian obat-obatan Analgetic, Narkotic atau Anti Spasmodic

Kriteria NOC :

1)      Pain Control (kontrol nyeri)

a)      Mengenal penyebab nyeri

b)      Mengenal onset nyeri

c)      Tindakan pencegahan

d)     Tindakan pertolongan non-analgetik

e)      Menggunakan analgetik dengan tepat

f)       Mengenal gejala nyeri

g)      Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga kesehatan profesional

h)      Melaporkan kontrol  nyeri

i)        Menggunakan catatan nyeri

2)      Pain Level (tingkat nyeri)

a)      Melaporkan nyeri

b)      Pengaruh pada nyeri

c)      Frekuensi nyeri

d)     Lamanya episode nyeri

e)      Kegelisahan

f)       Perubahan rata-rata respirasi

g)      Perubahan nadi

h)      Perubahan tekanan darah

  1.                         b.      Kecemasan berhubungan dengan kehilangan status kesehatan.

Tujuan : klien terhindar dari kecemasan.

Kriteria NOC :

1)      Kontrol Cemas

a)      Monitor tingkat cemas

b)      Hilangkan faktor-faktor penyebab cemas

c)      Cari informasi untuk mengurangi cemas

d)     Rencanakan strategi koping untuk situasi stress

e)      Kontrol respon cemas

f)       Mempertahankan konsentrasi

2)      Koping

a)      Mengidentifikasi pola koping yang efektif

b)      Mengontrol rasa verbal

c)      Mencari informasi yang terkait dengan penyakit dan penanganannya

Kriteria NIC :

1)      Sediakan informasi yang aktual terkait dengan diagnosa pengobatan perawatan prognosisnya.

2)      Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi cemas.

3)      Kontrol stimulus jika memungkinkan selama pasien membutuhkan.

4)      Intruksikan pasien menggunakan relaksasi.

5)      Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas.

6)      Identifikasi perubahan level cemas.

7)      Berikan ketenangan.

  1. EVALUASI
  1.                          a.      Menunjukkan berkurangnya nyeri
  2.                         b.      Menunjukkan peningkatan perilaku sehat untuk mencegah kekambuhan.

1)      Mengkonsumsi masukan cairan dalam jumlah besar (10-12 gelas perhari)

2)      Melakukan aktivitas yang sesuai

3)      Mengkonsumsi diet yang diresepkan untuk mengurangi factor predisposisi pembentukan batu.

4)      Mengidentifikasi gejala yang harus dilaporkan ke tenaga kesehatan (demam, menggigil, nyeri panggul, hematuria).

5)      Memantau pH urin sesuai anjuran

6)      Mematuhi medikasi seperti dianjurkan untuk mengurangi pembentukan batu.

Asuhan Keperawatan Sindrom Nefrotik

  1. A. DEFINISI

Sindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbumenemia, dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang terdapat hematuria, dan penurunan fungsi ginjal (Ngastiyah, 1997)

  1. B. ETIOLOGI

Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh Glomerulonefritis primer dan sekunder akibat infeksi keganasan penyakit jaringan penghubung, obat atau toksin dan akibat penyakit sistemik seperti :

  1. Glomerulonefritis primer :
  2. a.     GN lesi minimal
  3. b.     Glomerulosklerosis fokal
  4. c.     GN membranosa
  5. d.     GN membranoproliferatif
  6. e.     GN proliferatif lain
    1. Glomerulonefritis sekunder akibat :
    2. a.     Infeksi : HIV, Hepatitis virus B dan C. Sifilis, malaria, skisotoma, TBC, Lepra
    3. b.     Keganasan : Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, mieloma multipel, dan karsinoma ginjal.
    4. c.     Penyakit jaringan penghubung : Lupus eritematosus sistemik, artritis reumathoid, MCTD
    5. d.     Efek obat dan toksin : obat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin.
    6. e.     Lain-lain : DM, amiloidosis, preeklampsia, rejeksi alograf kronik, refluks vesicoureter, atau sengatan lebah (Sudoyo dkk, 2006).
  1. C. PATOFISIOLOGI

Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Kelanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskular berpindah ke dalam interstisial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hipovolemia.

Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi hormon ADH dan sekresi aldosteron yang kemudian terjaddi retensi natrium dan air. Dengan retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.

Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan onkotik plasma.

Adanya hiperlipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipoprotein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein dan lemak akan banyak dalam urin atau lipiduria.

Menurunnya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebnabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia atau defisiensi seng.

(Suriadi, 2001)

  1. D. MANIFESTASI KLINIK
    1. Kenaikan berat badan
    2. Wajah tampak sembab (edema fascialis) terutama di sekitar mata, tampak pada saat bangun di pagi hari dan berkurang di siang hari
    3. Pembengkakan abdomen (asites)
    4. Efusi pleura
    5. Pembengkakan labia atau skrotum
    6. Edema pada mukosa intestinal yang dapat menyebabkan diare, anoreksia, dan absorpsi intestinal buruk
    7. Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai
    8. Iritabilitas
    9. Mudah letih
    10. Letargi
    11. Tekanan darah normal atau sedikit menurun
    12. Rentan terhadap infeksi
    13. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih

(Donna L Wong, 2009)

  1. E. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi :

  1. 1.     Hipovolemi
  2. 2.     Infeksi pneumokokus
  3. 3.     Dehidrasi
  4. 4.     Hilangnya protein dalam urin
  5. 5.     Venous trombosis

(Suriadi, 2001)

  1. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berdasarkan pemikiran bahwa penyebab SN sangat luas maka anamnesis dan pemeriksaan fisis serta pemeriksaan urin, termasuk pemeriksaan sedimen, perlu dilakukan dengan cermat. Pemeriksaan kadar albumin dalam serum, kolesterol, dan trigliserida juga mambantu penilaian terhadap SN. Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik klien perlu diperhatikan. Pemeriksaan serologit dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder. Pemeriksaan serologit sering tidak banyak memberikan informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya pemeriksaan serologit hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang kuat (Sudoyo dkk, 2006).

  1. G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain :

  1. Diet tinggi protein
  2. Pembatasan sodium jika anak hipertensi
  3. Antibiotik untuk mencegah infeksi
  4. Terapi diuretik sesuai program
  5. Terapi albumin jika intake oral dan output urin kurang
  6. Terapi prednison dengan dosis 2 mg/Kg/hari sesuai program

(Suriadi, 2001)

  1. H. ASUHAN KEPERAWATAN
    1. a.      Riwayat perawatan
    2. b.      Pemeriksaan fisik khususnya fokus edema
    3. c.      Monitor TTV dan deteksi infeksi dini atau hipovolemia
    4. d.      Status hidrasi
  1. PENGKAJIAN
  • Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan
  • Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
  • Pantau perdarahan
  • Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi
  • Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin

(Wilkinson, 2007)

  1. e.      Monitor hasil laboratorium dan pantau urin setiap hari, adanya protein
  2. f.      Pengkajian pengetahuan keluarga tentang kondisi dan pengobatan
  3. a.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema dan menurunnya sirkulasi.
  4. b.      Resiko infeksi berhubungan dengan terapi immunosuppressive dan hilangnya gama globulin.
  5. c.      Risiko kurangnya volume cairan (intravaskular) berhubungan dengan proteinuria, edema dan efek diuretik.
  6. d.      Risiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi sodium dan air.
  7. e.      Kecemasan pada anak atau keluarga berhubungan dengan hospitalisasi pada anak.
  8. a.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema dan menurunnya sirkulasi
  1. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
  1. INTERVENSI

Tujuan dan kriteria hasil :

  • Anak tidak memperlihatkan tanda-tanda kerusakan kulit seperti kulit kemerahan, tenderness bila disentuh, dan tidak lecet.
  • Klien dapat mempertahankan kulit secara utuh.
  • Menunjukkann perilaku atau teknik untuk mencegah kerusakan kulit.

Intervensi :

1)      Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. Perhatikan kemerahan, eksoriasi, observasi terhadap ekmosis, purpira.

2)      Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, dan membran mulosa.

3)      Inspeksi area tergantung terhadap edema.

4)      Ubah posisi dengan sering; gerakan pasien dengan perlahan; beri bantalan pada tonjolan tulang, pelindung siku atau tumit.

5)      Berikan perawatan kulit. Batasi penggunaan sabun, berikan salep atau krim.

6)      Pertahankan linen kering, bebas keriput, dan selidiki gatal.

7)      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritus.

8)      Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.

9)      Kolaborasi : berikan matras busa.

(Doengoes, 2000)

  1. b.      Resiko infeksi berhubungan dengan terapi immunosuppressive dan hilangnya gama globulin

Tujuan dilakukan tindakan perawatan adalah  klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil sebagai berikut :

  • WBC dalam batas normal
  • Temperatur normal
  • Tidak ada nyeri abdomen
  • Tidak ada batuk

Intervensi :

1)      Tingkatkan cuci tangan pada pasien dan staf.

2)      Hindari prosedur invasif instrumen, dan manipulasi kateter tak menetap, kapanpun mungkin gunakan teknik aseptik bila merawat atau memanipulasi IV/area invasif.

3)      Perhatikan adanya edema, drainase, dan purulen.

4)      Berikan perawatan kateter rutin dan tingkatkan perawatan perianal.

5)      Dorong napas dalam, batuk, dan pengubahan posisi sering.

6)      Observasi integritas kulit.

7)      Awasi tanda vital.

8)      Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium, contoh SDP dan diferensial.

9)      Kolaborasi: ambil spesimen untuk kultur dan sensitivitas, berikan antibiotik tepat sesuai indikasi.

(Doengoes, 2000)

  1. c.      Risiko kurangnya volume cairan (intravaskular) berhubungan dengan proteinuria, edema dan efek diuretik.

Tujuan dilakukan tindakan keperawatan adalah klien akan mendapatkan keseimbangan volume cairan dengan kriteria hasil :

  • Menunjukkan pemasukan dan pengeluaran mendekati seimbang.
  • Turgor kulit baik.
  • Membran mukosa lembab.
  • Nadi perifer teraba.
  • Berat badan dan tanda vital stabil.
  • Elektrolit dalam batas normal.

Intervensi :

1)      Ukur pemasukkan dan pengeluaran dengan akurat, hitung pengeluaran tak kasat mata.

2)      Berikan cairan yang diperbolehkan selama periode 24 jam.

3)      Awasi tekanan darah (perubahan postural) dan frekuensi jantung.

4)      Perhatikan tandan dan gejala terjadinya dehidrasi contoh membran mukosa kering, haus, sensori dangkal, vasokontriksi perifer.

5)      Kontrol suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur.

6)      Kolaborasi : awasi pemeriksaan elektrolit darah contohnya natrium.

(Doengoes, 2000)

  1. d.      Risiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi sodium dan air.

Tujuan dilakukan tindakan perawatan adalah klien mendapatkan kesimbangan antara intake dan output dengan kriteria hasil :

  • Menunjukkan haluaran urin yang tepat.
  • Berat jenis atau hasil laboratorium mendekati normal.
  • Berat badan stabil.
  • Tanda vital dalam batas normal.
  • Tak ada edema.

Intervensi :

1)      Observasi denyut jantung, tekanan darah, dan CVP

2)      Catat pemasukkan dan pengeluaran akurat. Termasuk cairan aditif antibiotik. Ukur kehilangan GI dan perkirakan kehilangan tak kasat mata, contoh berkeringat.

3)      Pantau berat jenis urin.

4)      Rencanakan penggantian cairan pada pasien, dalam pembatasan multipel. Berikan minuman yang disukai sepanjang 24 jam.

5)      Timbang berat badan tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama.

6)      Evaluasi derajat edema (pada skala 1-4)

7)      Auskultasi paru dan bunyi jantung.

8)      Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium darah (contoh kreatinin, natrium, kalium).

9)      Kolaborasi : berikan obat diuretik.

(Doengoes, 2000)

  1. e.      Kecemasan pada anak atau keluarga berhubungan dengan hospitalisasi pada anak.

Tujuan dilakukan tindakan perawatan adalah klien dan keluarga tidak menunjukkan gejala kecemasan dengan kriteria hasil :

  • Menyatakan perasaan waspada dan penurunan kecemasan sampai pada tingkat dapat diatasi.
  • Menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah dan penggunaan sumber secara efektif.
  • Tampak rileks, dapat tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi :

1)      Kaji tingkat cemas pada pasien dan keluarga. Perhatikan tanda pengingkaran, depresi atau penyempitan fokus perhatian.

2)      Jelaskan prosedur atau asuhan yang diberikan. Ulangi penjelasan sesuai dengan kebutuhan.

3)      Akui penornalan perasaan pada situasi ini.

4)      Dorong dan berikan kesempatan untuk pasien atau keluarga menyatakan perasaan atau mengajikan pertanyaan.

5)      Akui masalah pasien atau keluarga.

6)      Tunjukkan indikator positif pengobatan.

(Doengoes, 2000)

  1. EVALUASI
  1. a.      Anak tidak memperlihatkan tanda-tanda kerusdakan kulit seperti kemerahan, tenderness bila disentuh dan tidak lecet.
  2. b.      Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi seperti ditandai dengan WBC dalam batas normal, temperatur normal, tidak ada nyeri abdomen dan tidak ada batuk.
  3. c.      Anak tidak mengalami hipovolemia yang ditandai dengan tekanan darah, urine output, Hgb, dan Hct dalam batas normal.
  4. d.      Anak memperlihatkan berat badan stabil dan tidak ada kesukaran dalam bernapas.
  5. e.      Orang tua tampak lebih rileks dan berpatisipasi dalam perawatan dan memahami kondisi anak.

(Suriadi, 2006)

Contoh Diagnosa pada Ibu hamil

Kasus Pemicu

Berdasarkan hasil pemeriksaan tanggal 13 februari 2010 pada Ny. D didapatkan hasil sebagai berikut : G1P0A0, usia 34 tahun, pada jam 10.00 WIB pembukaan 3 cm. klien mengatakan bahwa kontraksinya setiap 5 menit sekali dengan durasi 2 detik. Setelah dilakukan pemeriksaan dalam pada jam 14.00 WIB didapatkan hasil pembukaan 5 cm, kontraksi setiap 4 menit, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36 derajhat celcius. Klien berteriak-teriak ketika berkontraksi. Pada jam 18.00 WIB, klien mengatakan akan BAB dan klien sudah tidak tahan lagi. Setelah di periksa ternyata pembukaan lengkap. Pada jam 19.00 WIB, bayi lahir dengan berat badan 3 kg. pada tanggal 14 februari 2010, klien sudah bisa menyusui bayinya.

No. Data Fokus Masalah Keperawatan etiologi Diagnosa Keperawatan
1. DS :

DO: kontraksi setiap 5 menit sekali dengan durasi 2 detik

  • Klien berteriak-teriak ketika kontraksi
Nyeri Tekanan pada jaringan sekitar Nyeri b.d tekanan pada jaringan sekitar
2

3.

4.

DS : Berteriak – teriak ketika berkontraksi

DO : G1P0A0

DO :

  • Pendarahan yang banyak dan terus menurus

  • Pembelut basah dalam 15 menit

  • Suhu kulit teraba dingin dan basah

  • Warna kulit pucat

  • HR meningkat

  • TD turun

DS :

  • Klien Merasa lemah

  • Tidak nyaman di daerah perineum

Nyeridi

daerah

perineum

Ds :

  • Klien mengungkapkan secara verbal mengalami penurunan konsentrasi

Do :

  • klien mengalami proses perjalanan selama 9 jam (dari jam 10.00-19.00 WIB)
  • Klien tampak lemah
Ansietas

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

Keletihan

Krisis situasi

Hemoragik yang berlebihan

Peningkatan kebutuhan energi

Ansietas b.d Krisis situasi

Resiko Tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d Hemoragik yang berlebihan

Keletihan b.d Peningkatan Kebutuhan energi

Askep ibu hamil G1P0A0

Ny. A 27 tahun, G1P0A0, HPHT 23 september 2009 usia kehamilan 33 minggu. Setiap bulan klien memeriksakan kehamilan ke puskesmas diantar suaminya. Bidan elis menjelaskan tahapan tumbuh kembang janin yang sedang dikandung Ny. A pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatan janin.

  1. 1. Pengkajian

Informasi umum :

Nama   : Ny.A

Usia     : 27 tahun

Pemberi perawatan kesehatan : Bidan Elis

•      Aktivitas / istirahat

DS :

–      pasien mengeluh susah tidur ( insomnia )

–      Pasien mengeluh selalu terbangun lebih awal.

–      klien mengatakan tidak merasa segar setiap bangun tidur

DO :

–      Klien tampak lemas

–      Adanya lingkaran hitam dibawah mata

•      Sirkulasi

Ds :

–      Pasien mengeluh kakinya bengkak.

–      Pasien mengeluh sering BAK.

Do :

–      Edema di ekstremitas bawah.

–      Frekuensi berkemih meningkat.

•      Eliminasi

DS :

–      Klien mengeluh sering BAK lebih dari 5 kali sehari.

–      Klien mengatakan Jumlah urin yang keluar sedikit-sedikit

DO :

–      Abdomen terlihat besar dan keras.

–      Kandung kemih teraba besar

•      Nyeri / ketidaknyamanan

DS :

–      Pasien mengeluh nyeri punggung

–      Pasien mengatakan perutnya sering berkontraksi

–      Pasien mengatakan sering mengalami kram kaki

DO :

–      Perut membesar

–      TFU diatas 1-2 jari

–      Adanya varises di kaki

•      Seksualitas

Ds :

–      Klien mengeluh cepat lelah

–      Klien mengatakan jarang melakukan hubungan seksual dengan suaminya

Do :

–      Klien terlihat lemah.

–      Klien terlihat  tidak bertenaga.

–      Klien terlihat tidak bergairah

•      Interaksi sosial

Status  hubungan : Istri,Tinggal denagan : Suami.Peran dalam struktur keluarga : Istri.

Masalah stress : Menghadapi persalinan.

  1. 2. Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan Etiologi Diagnosa
1. Do :

  • terlihat lemah,
  • tidak bertenaga,
  • tidak bergairah

Ds :

  • Klien mengeluh cepat lelah
  • Klien mengatakan jarang melakukan hubungan seksual dengan suaminya
Perubahan Pola Seksual Ketidaknyamanan karena kelelahan Perubahan Pola Seksual b.d. Ketidaknyamanan karena kelelahan
2. Do :

  • Usia kehamilan 33 minggu
  • Abdomen terlihat besar
  • Uterus teraba pada pertengahan pusat-xyphoid

Ds :

  • Klien mengatakan sering buang air kecil(lebih dari 5 x)
  • Klien mengatakan Jumlah urin yang keluar sedikit-sedikit
Perubahan eliminasi urin Peningkatan tekanan akibat uterus yang membesar Perubahan eliminasi urin b.d. Peningkatan tekanan abdomen
3. Do :

  • G1P0A0
  • Usia kehamilan 33 minggu
  • Perut membesar
  • TFU diatas 1-2 jari
  • Adanya varises di kaki

Ds :

  • Pasien mengeluh nyeri punggung
  • Pasien mengatakan perutnya sering berkontraksi
  • Pasien mengatakan sering mengalami kram kaki
ketidaknyamanan Perubahan fisik Ketidaknyamanan b.d. Perubahan fisik
4. Do :

  • Klien tampak lemas
  • Adanya lingkaran hitam dibawah mata

Ds :

  • Klien terus menerus memikirkan tentang kehamilannya
  • Klien cemas terhadap proses persalinan
  • Klien mengatakan sulit tidur
  • klien mengatakan tidak merasa segar setiap bangun tidur
  • klien mengaku terbangun lebih awal
Gangguan pola tidur Stres psikologis Gangguan pola tidur b.d. Stres psikologis
5. Ds:

  • klien meminta informasi kepada bidan

Do:

  • klien memeriksakan kehamilannya setiap 1 bulan sekali
  • klien G1P0A0 (kehamilan pertama)
Kurang pengetahuan Kurang pengalaman Kurang pengetahuan b.d Kurang pengalaman
  1. Intervensi
No Diagnose kep Tujuan & criteria hasil intervensi rasionalisasi
1 Perubahan Pola Seksual b.d. Ketidaknyamanan karena kelelahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam klien mengutarakan criteria hasil:

  • Melakukan hubungan seksual 2 kali dalam seminggu dan merasa kepuasan.
  • Mulai bergairah
  • Mengekspresikan kepuasan bersama dengan hubungan seksual
  • Mendiskusikan masalah yang b.d isu-isu seksual pada trimester ke 3
  • lakukan pengkajian seksual, cari perubahan pola dari trimester pertama dan kedua.
  • Kaji persepsi pasangan terhadap hubungan seksual.
  • Anjurkan pasangan untuk berdiskusi, secara terpisah dan terhadap satu sama lain tentang perasaan dan masalah yang b.d perubahan pada hubungan seksual.
  • Berikan informasi tentang metoda alternative mencapai kepuasan seksual.
  • Anjurkan pilihan posisi untuk koitus selain dengan posisi pria diatas, misal miring atau posisi wanita diatas.
  • Diskusikan pentingnya tidak meniup udara ke dalam vagina.
  • Penurunan minat pada aktivitas/

koitus seksual sering terjadi pada trimester ketiga, karena perubahan/ ketidaknyamanan fisiologis.

  • Kemampuan pasanagn untuk mengidentifikasi/mengungkapkan/ menerima perubahan seksual pada trimester pertama, dapat mempengaruhi hubungan dan kemampuan mereka untuk mendukung satu sama lain secara emosional.
  • Komunikasi anatar pasangan adalah penting untuk pemecahan masalah yang konstruktif. Klien dapat merasa ketertarikan seksual berkurang saat tubuhnya membesar, dan respon pria pada perubahan klien dapat bervariasi dari penigkatan hasrat sampai tidak berminat atau penolakan. Selain itu klien lebih memperhatikan perubahan pengalaman orgasme dengan kontraksi tunggal yang lama daripada kontraksi yang berirama.
  • Kebutuhan seksual dapat dipenuhi melalui masturbasi, kemesraan, membelai, dsb. Bila secara bersama diinginkan klien dapat menemukan bahwa masturbasi menciptakan orgamse yang lebih kuat daripada koitus.
  • Pembesaran abdomen klien memerlukan perubahan posisi untuk kenyamanan dan keamanan.
  • Kematian ibu karena embolisme udara telah ditemui.
2 Perubahan eliminasi urin b.d. Peningkatan tekanan abdomen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam klien mengutarakan criteria hasil:

  • Klien akan mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
  • Mengidentifikasi cara-ara untuk mencegah statis urinarius dan atau edema jaringan
  • Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trisemester ketiga
  • Ajurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat duduk dantidur
  • Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine dalam waktu yang lama
  • Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas perhari, penurunan masukan  2-3 jam sebelum beristirahat dan penggunaan garam makanan dan produk mengandung natriuna dalam jumlah sedang.
  • Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretic dan penghilangan natrium dari diet
  • Membantu klien memahami alas an fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trisemester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih.
  • Meningkatkan perfusi ginjal; memobilisasi bagian yang mengalami edema dependen.
  • Posisi ini menungkinkan terjadinya sindrom vena cava dan menurunkan aliran darah.
  • Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonic
  • Kehilangan natrium dapat sangat menekan regulator rennin-angiotensin-aldosteron ari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi atau hipovolemia berat.
3 Ketidaknyamanan b.d. Perubahan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24jam klien akan mengutarakan criteria hasil:

  • Melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untuk mengurangi ketidaknyamanan
  • Melaporkan ketidaknyamanan dapat diminimalkan atau dikontrol
    • Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasinya
    • Kaji status pernafasan klien
    • Perhatikan adanya keluhan, ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvic rock, girdle maternitas, penggunaan kompres panas, sentuhan teraupetikatau stimulasi saraf elektrikal transkutan dengan tepat
    • Perhatikan adanya kram pada kaki. Ajurkan klien untuk meluruskan kakia dan mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorso pleksi, menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi dan menghindari berdiri atau duduk lama,
    • Data dasar terbaru untuk merancanakan keperawatan
    • Penurunan kapasitas pernafasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea, khususnya pada multigravida yang tidak mengalami kelegaan dengan ikatan antara ibu dan bayi dalam kandungannya sampai awitan persalinan.
    • Lordosis dan tegangan otot disebabkan oleh pengaruh hormone (relaksin, progesteron) pada sambungn pelvis dan perpindahan pusat graviatasi sesuai dengan pembesaran uterus.\
    • Menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/ketidakseimbangan kalsium-fosfor, atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah.
4 Gangguan pola tidur b.d. Stres psikologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24jam klien akan mengutarakan criteria hasil:

  • Melaporkan kegiatan tidur atau istirahat
  • Melaporkan peningkatan rasa sejahtera adan perasaan segar
  • Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini.
  • Evaluasi tingkat kelelahan; anjurkan klien untuk istirahat 1-2 jam dan dapatkan 8 jam tidur /malam. Berikan informasi tentang kelelahan sedang yang normal. Kaji ulang tanggung jawab terhadap kerja dan keluarga.
  • Kaji terhadap kejadian insomnia dan respon klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat dan penurunan aktivitas tepat sebelum istirahat.
  • Perhatikan keluhan kesulitan bernapas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler.
    • Membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang berbeda (missal waktu tidur malam dan tidur siang lebih dini).
    • Peningkatan retensi cairan, penambahan berat badan, dan pertumbuhan janin semua memperberat perasaan lelah, kususnya pada multipara dengan anak lain dan atau kebutuhan lain.
    • Ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktivitas janin dpat mempersulit tidur.
    • Pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta organ abdomen menekan diafragma, sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semi fowler memungkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkan ekspansi paru dengan optimal.
5. Kurang pengetahuan b.d kurang pengalaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam, maka klien mengutarakan criteria hasil sebagai berikut:

  • klien memeriksakan kehamilannya setiap 2 minggu sekali
  • mendiskusikan perubahan fisik atau psikologis berkenaan dengan persalinan
  • mengidentifikasi sumber-sumber yang tepat untuk mendapatkan informasi tentang perawatan bayi
  • mengungkapkan kesiapan untuk persalinan
  • memberikan informasi tentang perubahan fisik atau fisiologis normal berkenaan dengan trimester ke 3
  • memberikan infomasi tertulis atau verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan
  • berikan informasi verbal atau tertulis tentang perawatan bayi, perkembangan, dan pemberian makan.
    • Pemahaman kenormalan perubahan ini dapat menurunkan kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktivitas perawatan diri
    • Membantu klien untuk mengenali awitan persalinan untuk menjamin tiba ke tempat persalinan tepat waktu
    • Membantu menyiapkan pengambilan persn baru, memerlukan barang-barang tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai; membantu persiapan memberi makan secara menyusui dan atau dengan menggunakan botol.

Personal Hygiene kulit

Perawat bekerja dengan bervariasi klien yang memerlukan bantuan hygiene pribadi atay harus belajar teknik hygiene yang sesuai. Cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka disebut personal hygiene. Cara perawatan diri akan menjaid rumit dikarenakan kondisi fisik atau keadaan emosi klien.

Pemeliharaan Hygiene perorangan diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Seperti pada orang yang sehat mampu memenuhi kesehatannya sendiri, pada orang yang sakit atau tantangan fisik memerlukan bantuan perawat untuk melakukan asuhan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene.

Praktik hygiene sama dengan peningkatan kesehatan. Kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi dan trauma fisik. Intervensi keperawatan kulit yang terencana dan konsisten merupakan intervensi penting untuk menjamin perawatan yang berkualitas tinggi. Perawat dengan teratur mengobservasi kerusakan atau gangguan integritas kulit pada klien. Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan yang lama, iritasi kulit, trauma, atau immobilisasi, sehingga menyebabkan terjadinya disintegritas kulit.

Awan Tag