Akan ku tulis hal yang ku suka dan mudah-mudahan bermanfaat bagi kita semua.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

 

Nama                      :

Usia                         :

Jenis Kelamin          :

Alamat                    :

No RM                    :

 

  1. Riwayat Kesehatan
    1. Keluhan utama

Adanya keluhan mudah lelah, sering mengantuk, rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau.

  1. Riwayat penyakit sekarang

Berisi tentang kapan gejala mulai dirasakan, seberapa sering gejala dirasakan, upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya. Apabila terjadi luka, kapan terjadinya, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasi luka tersebut.

  1. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

  1. Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

  1. Pengakajian Kebutuhan Dasar
    1. Kebutuhan oksigenasi

Kebas & kesemutan pada extrimitas, denyut nadi yang lemah pada ekstrimitas, capilarry refill lebih dari 5 detik, adanya pitting edema, takikardia/nadi yang menurun/tak ada.

  1. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Sering merasa lapar, haus, perubahan berat badan. Terkadang keluhan hilang nafsu makan, mual, muntah, BB menurun.

  1. Kebutuhan eliminasi

Poliuri, nokturia, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. Urine berkabut, bau busuk tanda terjadinya infeksi.

Nyeri tekan pada abdomen, adanya diare, bising usus lemah dan menurun.

  1. Kebutuhan aktivitas dan latihan

Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot. Pengkajian terhadap kegiatan sebelum sakit dan setelah sakit.

  1. Kebutuhan istirahat dan tidur

Adanya gangguan istirahat dan tidur, kesulitan tidur di malam hari akibat merasakan nyeri, keluhan tidur tidak puas.

  1. Kebutuhan personal hygiene

Kulit kering, gatal, pecah-pecah, kemerahan dan ada atau tidaknya ulkus di kulit. Apabila luka terjadi infeksi akan menimbulkan bau yang menyengat dan tidak sedap (luka ganggren).

  1. Kebutuhan persepsi dan sensori

Adanya keluhan kebas atau kesemutan, parastesia, pusing atau pening, gangguan penglihatan. Disorientasi, mengantuk atau letargi, koma pada tahap lanjut. Adanya gangguan memori.

  1. Kebutuhan komunikasi dan mental

Pada tahap lanjut terdapat adanya kekacauan mental.

  1. Kebutuhan kenyamanan

Adanya nyeri membuat klien merasa tidak nyaman.

  1. Kebutuhan seksualitas

Keluhan mengalami kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria.

  1. Stress dan koping

Stress karena jenuh dengan penyakit yang dihadapi, menyatakan perasaan pasrah, menyerah. Tergantung kepada orang lain, peka terhadap rangsangan.

  1. Konsep diri

Klien mungkin mengatakan merasa malu dengan sakit yang dideritanya, merasa tidak memiliki harapan untuk mencapai kesembuhan.

  1. Kebutuhan rekreasi dan spiritual

Pengkajian terhadap kebutuhan spiritual meliputi kegiatan beragama sebelum dan sesudah sakit yang masih dilakukan.

  1. Terapi modalitas

Pengkajian mengenai kebutuhan klien akan kegiatan yang dapat meningkatkan motivasi dalam mencapai kesembuhan.

 

  1. Pemeriksaan Fisik
    1. Keadaan umum

Meliputi keadaan penderita mungkin tampak lemah atau pucat. Tingkat kesadaran apakah sadar, koma, disorientasi.

  1. Tanda-tanda vital

Tekanan darah tinggi jika disertai hipertensi. Pernapasan reguler ataukah ireguler, adanya bunyi napas tambahan, respiration rate (RR) normal 15-20 kali/menit, pernapasan dalam atau dangkal. Denyut nadi reguler atau ireguler, adanya takikardia, denyutan kuat atau lemah. Suhu tubuh meningkat apabila terjadi infeksi.

 

  1. Pemeriksaan kulit

Kulit kering, adanya ulkus di kulit, luka yang tidak kunjung sembuh. Adanya akral dingin, capillarry refill kurang dari 3 detik, adanya pitting edema.

  1. Pemeriksaan kepala

Raut wajah : pengkajian kontak mata saat diajak berkomunikasi, fokus atau tidak fokus. Mata : simetris mata, refleks pupil terhadap cahaya, terdapat gangguan penglihatan apabila sudah mengalami retinopati diabetik. Telinga : fungsi pendengaran mungkin menurun. Hidung : adanya sekret, pernapasan cuping hidung, ketajaman saraf penghidu menurun. Mulut : mukosa bibir kering,

  1. Pemeriksaan leher

Pemeriksaan pada tekanan vena jugularis.

  1. Pemeriksaan sistem persyarafan

Pemeriksaan pada 12 sistem persyarafan, pada penderita diabetes biasanya mengalami gangguan persyarafan diakibatkan oleh neuropati diabetik.

  1. Pemeriksaan dada

Denyut jantung cepat atau lambat, adanya bunyi jantung tambahan apabila diawali dari penyakit jantung.

  1. Pemeriksaan abdomen

Adanya nyeri tekan pada bagian pankreas, distensi abdomen, suara bising usus yang meningkat.

  1. Pemeriksaan genitalia

Rabar vagina pada wanita, masalah impotensi pada pria.

  1. Pemeriksaan ekstrimitas

Adanya luka pada kaki atau kaki diabetik. Observasi luas luka, kedalaman luka, perdarahan. Kaji kekuatan otot.

 

 

 

  1. Pemeriksaan Penunjang
    1. Glukosa darah meningkat 200-100 mg/dL atau lebih.
    2. Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
    3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolestrol meningkat.
    4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
    5. Elektrolit

Natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya akan menurun.

Fosfor : lebih sering menurun.

  1. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selam 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden.
  2. Gas darah arteri ; biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan apda HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensansi alkalosis metabolik.
  3. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi leukositosis, hemokonsentrasi merupakan respons terhadap stress atau infeksi).
  4. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi / penurunan fungsi ginjal).
  5. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut atau sebagai penyebab dari DKA.
  6. Insulin darah : mungkin menurun atau abhakan sampai tidak ada (pada tipe I) atau noral sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/ gangguan dalam penggunaannnya (endogen / eksogen). Resisten insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibodi.
  7. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
  8. Urine : gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
  9. Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernapasan, dan infeksi pada luka.

 

  1. Prioritas Masalah
    1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
    2. Gangguan integritas kulit (0046)
    3. Ansietas (00146)
    4. Resiko Infeksi (0004)

 

  1. Intervensi Keperawatan
    1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

Setelah dilakukan asuhan    keperawatan selama…………………….ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi  dengan kriteria hasil :

  1. Albumin serum dalam kisaran 3,5-5 mEq/L hbdalam kisaran 12-16 mEq/L,  hmt dalam kisaran 37-47 mEq/L.
  2. Klien mampu menghabiskan diet tiap porsi.
  3. BB klien naik 0,9 kg / Minggu
  4. Konjungtiva klien berwarna merah muda
  5. Klien tidak merasakan mual,nyeri perut,diare
  6. Bising usus klien baik.

Intervensi yang dilakukan adalah :

  1. Manajemen nutrient (1100)

1)      Kaji adanya alergi makanan

2)      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

3)      Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

4)      Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

5)      Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

6)      Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan

  1. Status Nutrisi : asupan makanan dan cairan (1008)

1)      Kelola pemberian anti emetik sesuai order.

2)      Pertahankan terapi IV line

3)      Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4)      Monitor turgor kulit

  1. Status Nutrisi : keadekuatan nutrisi (1009)

1)      Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

2)      Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb

3)      Monitor mual dan muntah

4)      Monitor warna konjungtiva

5)      Monitor intake nutrisi

6)      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

  1. Gangguan integritas kulit (0046)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…………. resiko kerusakan integritas kulit klien dapat dikontrol, dengan kriteria hasil :

  1. Perawat dan klien mampu monitor faktor resiko dari perilaku personal yang dapat menimbulkan kerusakan integritas kulit.
  2. Perawat dan klien mampu mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif untuk mencegah kerusakan integritas kulit.
  3. Klien berpartisipasi dengan memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko kerusakan intergritas kulit.
  4. Temperatur jaringan baik.
  5. Sensasi, elastisitas, hidrasi, pigmentasi, perspirasi, tekstur, dan ketebalan baik.
  6. Perfusi jaringan terkompromi.

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

  1. Pencegahan luka tekan (3540)

1)      Gunakan alat pengkajian risiko untuk memonitor factor risiko klien (misal: Braden Scale)

2)      Dokumentasikan status kulit tiap hari

3)      Cegah kelembapan berlebih pada kulit akibat keringat, drainase luka, dan inkontinensia urine/fekal

4)      Anjurkan klien memakai baju yang longgar

5)      Jaga kulit  tetap bersih dan kering

6)      Gunakan balutan transparan pada kulit yang berisiko untuk mencegah kulit dari basah

7)      Ganti posisi klien tiap 1-2 jam secara teratur

8)      Ganti posisi secara hati-hati untuk mencegah cedera pada kulit yang rentan

9)      Susun jadwal pergantian posisi dan letakkan di sisi tempat tidur

10)  Sangga dengan bantal untuk mencegah tekanan dari tempat tidur

11)  Jaga linen tetap bersih, kering, dan tidak berkerut

  1. Perawatan kaki (1660)

1)      Hindari melakukan massase pada titik tekanan

2)      Beri pelembab pada kulit yang kering dan tidak terluka

3)      Gunakan pelindung siku dan tumit

4)      Pastikan keadekuatan nutrisi, terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, kalori, dan gunakan suplemen bila perlu

5)      Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

6)      Inspeksi kulit di sekitar penonjolan tulang dan titik tekanan lain saat mengganti posisi pasien, minimal 1 hari

7)      Monitor tanda kemerahan kulit

 

  1. Ansietas (00146)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  …………………kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil:

  1. Klien mampu memonitor intensitas cemas.
  2. Klien mampu menghilangkan faktor penyebab kecemasan.
  3. Klien mampu mengenal dan mengungkapkan gejala cemas
  4. Klien mampu menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengontrol kecemasan.
  5. Klien melaporkan tidur yang adekuat.
  6. Vital sign klien dalam kisaran : TD : 120/80 mmHg,  RR : 15-20 x/menit
  7. Penampilan fisik, perilaku, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas klien menunjukkan berkurangnya kecemasan

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

  1. Counseling (5240)

1)      Bangun hubungan terapeutik yang didasarkan pada rasa saling menghargai dan percaya antara klien dan perawat.

2)      Tunjukkan sikap hangat, empati, sifat yang tidak dibuat-buat.

3)      Dorong klien mengungkapakan dan meluapkan perasaan yang sedang dialaminya.

  1. Crisis Intervention (6160) : Bantu klien mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah.
  2. Penurunan kecemasan (5820)

1)      Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

2)      Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien

3)      Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan

4)      Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5)      Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

6)      Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik).

7)      Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

8)      Identifikasi tingkat kecemasan klien

9)      Kolaborasi pemberian obat anti cemas

  1. Resiko Infeksi (0004)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…………………risiko infeksi teratasi, dengan kriteria hasil:

  1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  2. Klien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  3. Jumlah leukosit normal
  4. Klien menunjukkan perilaku hidup sehat
  5. Status imun, gastrointestinal,
  6. Genitourinaria normal

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

  1. Kontrol infeksi (6540)

1)      Terapkan unversal precaution

2)      Batasi pengunjung bila perlu

3)      Beri higiene yang baik

4)      Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik)

5)      Ajarkan teknik cuci tangan

6)      Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada petugas

7)      Kolaborasi dokter bila ada tanda infeksi

  1. Proteksi infeksi (6550)

1)      Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan prosedur.

2)      Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

3)      Tingkatkan cairan dan nutrisi

4)      Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

5)      Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan

6)      Ganti peralatan perawatan pasien per prosedur protocol

7)      Lakukan pemeriksaan kultur bila suspek infeksi dan laporkan hasilnya pada petugas yang berwenang

8)      Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

9)      Tingkatkan tidur dan istirahat

10)  Kelola pemberian antibiotic

11)  Ajarkan pada pasien dan keluarga cara menghindari infeksi

12)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

 

Hudak, C.M, Gallo, B.M, 1995, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Ed. VI, EGC, Jakarta

 

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis

 

Mott, S.R, James, S.R, Sperhac, A.M, 1990, Nursing Care of Children and Family, Addison Wesley, California

 

NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002, Philadelphia

 

Sarwono, W., dkk, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

 

Sidarwan, S., 2002, Petunjuk Praktis Pengelolaan DM Tipe II Perkeni 2002, BIPD FKUI – RSU PN Cipto, Jakarta

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Awan Tag

%d blogger menyukai ini: